{說不出的理由} 瑪麗換錯心 涉3重人為失誤 (附配血型換錯心時序)

58歲媽媽因心、腎衰竭，生命以周計倒數，前日喜聞可換心，不料瑪麗及葛量洪醫院人為錯失，由為屍心配對患者至移植手術3重核對程序均失效，致A型血媽媽被錯誤移植AB型血心臟。

事件中至少涉5醫護，兩院主治醫生都無法解釋未察覺血型不配的出錯原因。

事件揭示醫管局心臟移植以人手而非電腦系統配對的人手錯失風險，當局承諾調查事件並問責，但承認疏忽的瑪麗醫院總監形容僅屬單一事件，涉事醫護人員均未有停職。

瑪麗醫院及葛量洪醫院昨日向傳媒交代換錯心事故，葛量洪醫院心臟內科部門主管范瑜茵解釋，該名58歲女患者入院時，已因嚴重心臟肥厚出現心臟衰竭，需處方強心針維持生命，其後又出現腎衰竭，需要洗血治療，於院內深切治療部留醫15天後，獲伊利沙伯醫院通知有心臟捐出。

瑪麗主管：有解釋不到的理由

范直言，一直知道女患者屬A+型血，獲伊院通知時亦知捐出的心臟屬AB型血，而當時仍有兩名AB型血患者輪候換心，二人情況相對較穩定，惟該涉事女病人情況危殆，一直用強心針及儀器維持生命，未必捱得過一星期：「當時腦海是AB型俾A型，定A型俾AB型，是有點混淆，但那時是搵最危急的（病人）。」

當日為病人進行手術的瑪麗醫院心胸外科部門主管區永谷承認，進行移植手術前，曾就病人的醫療報告，按程序核對並「讀出」捐贈者及受贈者血型，惟當時「有解釋不到的理由」未能察覺兩者血型不脗合。

區說：「我當時真的無察覺這個是血型上的不脗合，因為如果反過來，A型的病人可捐給AB型，但當時我可能有一個不能解釋到的理由，我是錯過了這個察覺（機會）。」


獨立委會調查 醫護毋須停職

直至手術期間，區才獲通知兩者血型不符，惟當時手術已接近完成，即時為病人進行血漿置換及處方抗排斥藥，病人至今仍留醫深切治療部。

港島西醫院聯網總監陸志聰承認是次屬瑪麗、葛量洪醫院兩院人為疏忽，院方術後已即時向捐贈者家屬及女患者的丈夫、兒子交代事件；他又向事件中被捐錯心的女病人及捐贈器官的死者家屬致歉，稱會盡快成立調查小組，委任獨立專家和社區人士檢視事件，汲取教訓及改善，報告會交代誰要為事件負責，並於8星期內提交。

至於范瑜茵及區永谷會否停職，陸志聰未有正面回應，僅稱是次事件屬個別事件，院方換心手術如常。

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肝腎移植 多以電腦系統配對

香港移植學會前會長周嘉歡稱，腎及肝科器官移植都會以電腦系統作病人配對，包括配對血型、組織、年齡等，系統會計出分數，原則上會為最高分數的病人做器官移植，而心及肺現時用人處理配對問題，配對時除了血型、組織等脗合，還要看器官的體積是否適合。周指不知今次事件是否因為人手處理而出錯，但坦言凡是人手處理的程序都有出錯機會。

據悉，醫管局針對今次事件的檢討工作，會包括心臟移植用人手配對的問題。醫管局回覆指，至今有20人正輪候心臟移植。

http://hk.news.yahoo.com/%E7%91%AA%E9%BA%97%E6%8F%9B%E9%8C%AF%E5%BF%83-%E6%B6%893%E9%87%8D%E4%BA%BA%E7%82%BA%E5%A4%B1%E8%AA%A4-224923970.html

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